FOUR-LEAF CLOVER 入会申請フォーム


	下記入力フォームに必要事項を記入してください。入力内容を確認し、間違いがないことを確認後、登録してください。

参加（入会）希望者に関してお伺いします。

氏名（必須）	父母両方、あるいはどちらか片方だけでも構いません。フリガナ
ご住所（必須）	郵便番号ご住所
TEL（必須）
FAX（任意）
メールアドレス（必須）

染色体起因しょうがいじのお子さんに関してお伺いします。

お子さんの氏名（必須）	フリガナ
お子さんの性別（必須）	男性女性
お子さんの生年月日（必須）	記入例）平成10年1月23日
お子さんの染色体の状態（必須）	記入例）○番トリソミー，○番転座，○番長腕一部欠損 etc

ご入会後に関してお伺いします。

広報やお問い合わせ窓口で、お子さんの生まれ年と染色体状態のみ公表してもよろしいですか？（必須）
構わない問題がある

「問題がある」とお答えいただいた場合、差し支えなければその理由を教えてください。（任意）

FLCでは郵送交換ノートを使って会員同士の交流を図っています。
現在、入会順のノートのみ新規の班編成をしております。
入会順ノートに参加を希望しますか？（必須）
参加を希望する参加を希望しない

希望される場合は、参加希望者の氏名、性別、生年月日を教えてください。
（参加を希望される場合は必須）
氏名
性別男性女性
生年月日記入例）昭和50年12月3日

会報へ新会員さんからのひと言メッセージを掲載しています（匿名・会員番号のみ記載）。
当親の会へ参加されたお気持ち等…是非ひと言お願いします。（任意）